Пример.
Пациентка К., 35 лет, рабочая металлист (увлечения: плавание, велосипедные прогулки),
Диагноз: хронический полиартрит.
Анамнез: заболевание началось в возрасте 14 лет. Вначале были поражены стопы, пальцы, позднее локтевые суставы, затем левый лучезапястный сустав со средним пальцем на левой руке, оба голеностопных и коленных сустава. Последнее время пациентка могла пройти не более 500 метров. Несмотря на то, что правый коленный сустав был поражен раньше, состояние левого коленного сустава прогрессивно ухудшалось и на момент осмотра требовалось хирургическое вмешательство имплантация полного эндопротеза левого коленного сустава.
Локализация и условия возникновения болей в предоперационном периоде: при нагрузке (ходьба, подъем по лестнице) и в покое, ночью, прежде всего каудально, медиально и латерально от суставной щели коленного сустава. Функциональные параметры перед операцией: сгибание/разгибание 80-15-0(левый коленный сустав). По словам пациентки, диапазон подвижности в левом коленном суставе сохранялся в вышеуказанных пределах в течение нескольких месяцев.
Состояние после операции.
Рубец спокойный, температура слева немного выше, чувствительность слева на вентральной поверхности голени и на пальцах стопы чуть снижена.
Припухлость в области операции (вокруг всего колена), выраженная гематома с вентральнокаудальной стороны, медиальнее и латеральнее коленного сустава, в подколенной ямке, дистально в области бедра, медиально и латерально в области голени. Со временем гематома переместилась каудально.
Состояние мышц : болезненный гипертонус левой мышцы, приводящей бедро, левых М. quadrizeps, M. ischiokrurale, M. gastrocnemius (медиально больше, чем латерально).
Триггерная точка в области брюшка мышцы M. gastrocnemius, медиальной головки вне области гематомы.
Пассивная функциональная недостаточность мышц мышцы, приводящих бедро, с обеих сторон, левая M. rectus femoris при сгибании колена под углом 90 градусов.
Параметры силы мышц: правая M. quadrizeps:4, левая 3; правая M. Ischiokrurale 5, левый 3.
Ход лечения.
Поглаживание мышц, мягкий массаж, учитывая наличие гематомы, ишемическая компрессия триггерной точки, местное растяжение области триггерной точки (предварительное растяжение мышцы за исключением последних процедур не проводилось по причине резкой болезненности и высокого тонуса мышц). Вместо этого мы работали в основном над мышцами голени вблизи от мест прикрепления и начала мышц (положение пациентки лежа на спине). Затем проводилось фасциальное растяжение мягко, осторожно, учитывая клиническую ситуацию, растяжение M. gastrocnemius по методике одновременного сдерживания антагонистов мышцы и поперечного растяжения (в основном в области медиальной головки), заключительное поглаживание. Пациентка получила инструкции по правильному растяжению вышеперечисленных мышц, рекомендованы самостоятельные упражнения.
7-й день после операции.
Гематома немного уменьшилась, процедуры стало возможным проводить при положении пациентки на животе (в течение все же ограниченного времени). Я начинаю с мягкого давления на триггерную точку. Иррадиация боли уже при небольшом давлении становится значительной, через 15секунд процедуру приходится прервать, Затем переходим к остальным манипуляциям. Из-за наличия гематомы поперечного растяжения M. gastrocnemius пока не провожу. На этом воздействие на триггерную точку на несколько дней приостанавливаем, чтобы объективно оценить необходимость в продолжении такого лечения.
11- й день после операции.
Со слов пациентки, несколько дней назад появилась боль в икроножной мышце при надавливании, которая затем стихла. Мы решили заново начать лечение воздействием на триггерную точку. Вторую процедуру пациентка перенесла легче. Это был практически массаж без боли триггерных зон. На этот раз одновременно с ишемической компрессией проводились ритмичные сокращения и расслабления M. gastrocnemius при подошвенном сгибании, т.е. пациентка сама определяла силу давления на триггерную точку. Тонус мышц был чуть ниже, пациентка смогла больше разогнуть колено. Эффект массажа проявил себя явно.
13-й день после операции.
После проведенного лечения болей при надавливании больше не возникало. Гематома значительно уменьшилась, вследствие чего стало возможным провести мягкое поперечное растяжение в области брюшка мышцы. Время ишемической компрессии было доведено до 30 секунд при легком давлении. Тонус мышцы еще больше снизился. Разгибание в коленном суставе стало легче, свободнее. Субъективно пациентка отмечает легкость в голени. Амплитуда подвижности в коленном суставе при сгибании/разгибании 80100. В процессе лечения возникли некоторые осложнения, вследствие чего на 14-й день воздействие на триггерную точку не проводилось. Продолжение лечения на 15й день.
15й день после операции. Лечение то же, результат такой же, как на 13-й день.
Итог:
Из-за наличия выраженной гематомы возможность понизить тонус мускулатуры приемами классического массажа относительно невысока. Альтернативой стало лечение воздействием на триггерные точки, триггерный массаж, легкий, скорее – релаксационный массаж пораженной области. Хотя успех и возможности такого лечения также достаточно ограничены, т.к. процедуры проводились с перерывами и в разном режиме. Кроме того, причиной активации триггерной точки в данном случае была хроническая повышенная нагрузка и связанное с этим щажение мышцы в течение нескольких лет. Расслабить мускулатуру в таких ситуациях сложнее, чем когда гипертонус возникает вследствие избыточной кратковременной нагрузки. Вполне возможно, что в данной клинической ситуации восприятие боли пациенткой было значительно более сильным, чем в обычных случаях: во время процедур она ожидала появление боли, была напряжена. Следует также учесть длительность и время начала заболевания (юношеский возраст). Нервное напряжение (ожидание боли) автоматически повышает тонус всех мышц. Такое состояние необходимо учитывать при любых методах лечения, будь то классический массаж, воздействие на триггерные точки или другие виды медицинского вмешательства (релаксация).
После целенаправленного лечения проходят боли, снижается гипертонус пораженных мышц. Однако это значит, что метод лечения воздействием на тригерные точки должен стать методом выбора для всех пациентов. Иногда слишком высокий тонус мускулатуры можно понизить в большей степени, используя другие методики. В частности, это касается тех случаев, когда в результате сильных болевых ощущений от воздействия на триггерные точки возникает еще большее защитное напряжение мускулатуры. Уменьшить тонус мышц приложением силы нельзя, только направленное воздействие на участки уплотнения в мышце (дозированная, индивидуально подобранная методика) может его снизить.
- Спасибо за эпикриз. В примере мы видим, как безболезненный массаж, в отличие от массажа болезненного, влияет на ход реабилитации после операции. Ожидание боли спазмирует триггерную зону, делая ее еще более неподатливой к воздействию.
- В данном отрывке мы читали выписку про больную после операции, хирургическую больную и пациентку медицинского массажиста. Я не думаю, что обычному массажисту придется столкнуться с такой проблемой.
- Коллега, наверное у вас еще недостаточный опыт. Иногда даже здоровые (как они считают) люди имеют такое! У меня на заре массажной карьеры была клиентка, которая все время спрашивала, почему болезненный массаж в релаксационных техниках. А ее спина была усеяна триггерными зонами, имелась коварная межпозвоночная гематома, деформации и протрузии дисков. Причем, весь этот ужас проявлялся только при массаже. А ведь могло выстрелить в любой момент! Выстрелить – это инвалидность. Не зарекайтесь. Даже если антицеллюлитный массаж болезненный – это значит наличие триггерной зоны или какой-то проблемы. И непрофессионал тот массажист, который данную проблему вовремя не диагностирует.
- Так говорит мой коллега в Москве. Массажист он с опытом, и часто приходится руками диагностировать различные проблемы. Он выполняет безболезненный антицеллюлитный массаж, а по болезненности определенных зон может ставить весьма точные диагнозы, которые впоследствии подтверждаются аппаратурой. Так что боль во время массажа – хороший диагностический параметр.
- И не только боль, коллеги. Я как-то во время массажа нащупал уплотнение в позвоночнике. Клиентка жаловалась, что общи массаж ей доставляет дискомфорт в области правой мышцы. Я всю мышцу прощупал – триггеры не пальпировались. А потом пальцами нашел на позвоночнике образование. В общем, мы словили опухоль до перерождения в злокачественную.
- Да, массаж тела – это великая вещь! Иногда мы, массажисты, можем определить болезнь еще до начала ее проявления и направить клиента к врачу. Вот почему я пару раз в год, когда на курсах повышения квалификации в Спб, посещаю коллегу массажиста для общего массажа. И польза, и польза в плане диагностики.
Массаж в Москве http://www.krasotulya.ru/news/detail.php?ID=2449
Массаж в СПб http://www.krasotulya.ru/news/detail.php?ID=1373
Наша группа ВКонтакте https://vk.com/public18164396 (видео отзывы, статьи и другое)
Приходите к нам на массаж!! Валентин Денисов-Мельников и Юлия - известные массажисты, телесные терапевты, медицинские психологи.