Принципы пальпации и массажа внутриполостных и миовисцерофасциальных структур
К.Б. Петров, Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, г. Новокузнецк, Россия (2 часть).
Пальпация связок печеночно-пупочно-паховой ветви, расположенных на внутренней поверхности передней брюшной стенки, производится в положении пациента лежа на спине с выпрямленными ногами, под головой не должно быть подушки. Эта поза способствует натяжению вентральных брюшных покровов. Круглая связка печени (lig. teres hepatis) исследуется в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком по средней линии живота или чуть правее ее. Довольно редко удается пропальпировать связку в виде болезненного тяжа, обычно же в ее проекции выявляется одна-две ТТ с типичной локализацией в точке VC10 (ся-вань). Исследование срединной пупочной связки (lig. umbilicale medium) проводится также по средней линии живота в промежутке от пупка до лобка. Типичные триггерные пункты соответствуют акупунктурным точкам VC7 (инь-цзяо), VC5 (ши-мень) и VC3 (гжун-чзи). Латеральные пупочные связки (lig. umbilicale laterale) исследуются в нижнебоковых отделах живота вдоль линии, соединяющей пупок с паховой областью. Характерно локальное напряжение участка брюшной стенки, а также выявление проекционных ТТ, особенно в области паховой связки.
Пальпацию глубинно расположенных висцерофасциальных структур брюшной полости полезно производить в положении пациента "в позе кучера": больной сидит на невысоком табурете, его туловище кифозировано; врач располагается сзади. Это положение облегчает проникновение рук исследователя через расслабленную брюшную стенку. При тестировании нижне-вентральных отделов грудобрюшной преграды обе кисти вводятся под реберную дугу и во время каждого выдоха продвигаются вглубь живота, прижимая диафрагму изнутри к костному каркасу грудной клетки. Для лучшей релаксации желательно покачивать пациента из стороны в сторону.
При исследовании нижней поверхности печени и исходящих из ее ворот связок малого сальника (lig. hepatogastricum et lig. hepatoduadenale) пальцы одной руки накладываются по центру эпигастральной области, другая кисть располагается сверху, подкрепляя предыдущую. Осуществляется постепенное проникновение в брюшную полость. Признаком патологии считается болезненность эпигастрия, усиливающаяся по мере продвижения внутрь.
Диагностика печеночно-почечной связки (lig. hepatorenale) производится из того же исходного положения, только правая рука врача проведена под одноименным плечом больного, а левая - через его гомолатеральное надплечье. Обе кисти осторожно проникают через брюшную стенку под правой реберной дугой, пытаясь обнаружить глубинную болезненность тканей.
Аналогичным образом, но в левом подреберье, пальпируется диафрагмально-толстокишечная связка (lig. frenicocolicum).
Исследование проксимальных отделов большого сальника (lig. gastrocolicum) осуществляется в положении больного лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, голова приподнята на подушке. Врач проводит бимануальную пальпацию (одна кисть усиливает действие другой) мезогастральной области чуть выше уровня пупка.
Предыдущее положение пациента удобно для оценки соединительно-тканных структур задней стенки брюшной полости. По средней линии живота или парамедианно проводится глубокая бимануальная пальпация выпрямленными пальцами обеих рук, которые расположены вертикально по отношению к покровам живота. Используя расслабление мышц на выдохе, исследователь прижимает мягкие ткани к телам поясничных позвонков, определяя степень болезненности первых.
При диагностике состояния пояснично-почечно-тазовой ветви внутреннего хода проводится пальпация остистых отростков и межостистых промежутков поясничных и нижнегрудных позвонков, а также квадратной мышцы поясницы. В данном случае пациент располагается лежа на спине, на кушетке, врач стоит сбоку лицом к больному, его кисть охватывает латеральные отделы поясницы таким образом, что большой палец располагается вентрально, а четыре остальных - дорзально. Квадратная мышца поясницы как бы защипывается между пальцами. При наличии триггерных пунктов в этой мышце пациент реагирует болью и вздрагиванием.
Почка при непосредственном прощупывании по классическим методикам обычно характеризуется как малоболезненное образование, поэтому значительно большую диагностическую ценность для выявления заинтересованности висцерофасциальных связей имеет пальпация большой поясничной мышцы (m. psoas major). Эта процедура проводится в положении пациента на спине с разогнутыми ногами (мышца должна быть натянута). Врач располагается сбоку от больного и осуществляет бимануальную пальпацию выпрямленными пальцами чуть латеральнее прямой мышцы живота, начиная от края реберной дуги и кончая паховой складкой. При наличии мышечного спазма пациент реагирует болезненной гримасой лица и рефлекторным напряжением брюшной стенки. Вовсе не обязательно чувствовать пальцами структуру и форму мышцы.
"Скомпрометированность" диафрагмы таза можно заподозрить, обнаружив болезненность копчика, внутренних поверхностей седалищных бугров, нижних ветвей седалищных костей и лобкового симфиза. Диагностику мышечно-фасциальных структур нижней апертуры таза полезно проводить в положении пациента на боку или на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
При пальпации мышц промежности для выявления ТТ целесообразно прижимать мышечные пучки к костным краям и поверхностям таза. Учитывая связь гениталий с паховой областью, исследование пояснично-почечно-тазовой ветви необходимо всегда дополнять пальпацией пупартовой связки.
Точечный массаж мышечно-сухожильных меридианов широко применяется в восточной медицине [7]. Поскольку данные мышечные цепи находятся в тесном контакте с внутриполостной висцерофасциальной системой, воздействие на них может способствовать нормализации висцеральных функций. Данный подход особенно полезен если внутренний орган не доступен для непосредственного мануального воздействия.
С другой стороны, в висцеральной остеопатии имеются примеры успешного мануального воздействия непосредственно на внутренние органы. Следовательно, разработка принципов комбинированного массажа мышечно-сухожильных меридианов и доступных для ручного воздействия внутриполостных висцерофасциальных структур вполне оправдана.
Существует огромное количество массажных техник. Одни из них нацелены на локальные зоны, другие же охватывают большие плоскости тела. Имеются разновидности массажа, избирательно направленные на кожу, подкожную клетчатку или соединительную ткань. Для релаксации мышечно-фасциальных структур особенно эффективно точечное разминающее воздействие на триггерные точки.
Поскольку фиброзные мембраны обладают определенной способностью к сократимости за счет контрактильных свойств коллагена и гладкомышечных клеток, то инактивация триггерных пунктов в них методом массажа будет способствовать релаксации висцерофасциальных связей и купированию спазматических явлений во внутренних органах. Глубокое локальное разминание "интероцептивных" ТТ полезно проводить параллельно с пальпацией висцерофасциальных структур, исходя из уже описанных поз и положений врача и пациента.
Клинический опыт свидетельствует, что нередко у тяжело и длительно болеющих пациентов при наличии явной соматической патологии пальпаторная болезненность заинтересованных внутренних органов и связанных с ними элементов висцерофасциальной системы отсутствует. Не исключено, что это связано с функциональным парезом вегетативной иннервации, ведущий к атонии "внутренних ходов", а также с истощением нейромедиаторных механизмов ноцицептивной системы. Очевидно, что у таких больных ориентация на болезненность внутриполостных структур при пальпации может привести к диагностической ошибке, а релаксирующий массаж по изложенной выше системе будет малоэффективным.
Законы диалектической диагностики китайской медицины предполагают наличие двух взаимопротивоположных категорий в виде синдрома "полноты" и синдрома "пустоты". Исходя из этого принципа, при лечебном воздействии как мышечно-сухожильные меридианы, так и на внутриполостные висцерофасциальные структуры, справедливо правило: гипотонические синдромы ("пустота") лучше лечить лечебной гимнастикой или электростимуляцией (электропунктурой), а спастические ("полнота") - массажем и, где возможно, - инъекциями локальных анестетиков.
- Спасибо, коллега! Вы привели очень полезный материал для начинающих и практикующих массажистов! Каждый раз, делая висцеральный массаж живота, я делаю пальпацию всего тела. И нахожу проблемы в позвоночнике.
- Согласен, коллега. Выполняя висцеральный массаж по Огулову, пальпацию провожу и в процессе массажа. На моей практике – многие заболевания провоцируют изменения в позвоночном столбе, а также триггерные зоны.
- Эти загадочные триггерные зоны. Висцеральный массаж дает самые классные отзывы, при работе с этими триггерными зонами. Но почему, кроме пальпации, никакими методами исследования их невозможно обнаружить?
- Согласна, когда я смотрела висцеральный массаж на видео, мастер показывал, как хрустит триггерная зона у пациента. И, что интересно, демонстрировал снимки КТ – никаких патологий в этой области выявлено не было.
- Я делал старорусский массаж живота – висцеральный, мануальный, так никаких проблем, судя по УЗИ, не было, а печеночка пошаливала. Что интересно – массаж помог.
- Нужно делать висцеральный массаж, даже когда исследования не показывают ничего. У меня была та же проблема – никаких изменений ни КТ, ни МРТ, ни рентген не находили – а ногу тянуло, ягодица болела. И только когда я обратилась к лучшему массажисту в Москве, прошла курс массажа – боль прошла. Вы бы знали как хрустели под его руками мягкие ткани ягодицы!
- Хочу научиться делать висцеральный массаж органов. На своей практике прошел то, что болит живот, а никаких проблем врачи не находят, не могут поставить диагноз. Методы висцерального массажа мне помогли, и теперь я сам хочу помогать людям.
- Что бы кто ни говорил, а в современной медицине качественная пальпация так и остается главным методом диагностики. Другой вопрос – не все умеют качественно диагностировать. Дар диагноста – это не всем дано. Я знаю только одного массажиста, ходила к нему на глубокий массаж спины в Спб, когда ездила на курсы. Так вот, он по результатам пальпации подбирает тот массаж, который нужен мне именно сегодня. Результат – 100% попадание! Вот почему я сама учусь диагностировать руками.
- Да, висцеральная терапия, любой массаж - завязаны на пальпации. Какими бы современными и прогрессивными методами диагностики не владела современная медицина, именно диагносты рукам ставят самый четкий диагноз и лечат массажем, мануальной терапией. Жаль только, что большое количество людей мнят себя самыми умными и кушают горстями бесполезные таблетки вместо того, чтобы заняться собой, сходить на массаж.
Массаж в Москве http://www.krasotulya.ru/news/detail.php?ID=2449
Массаж в СПб http://www.krasotulya.ru/news/detail.php?ID=1373
Наша группа ВКонтакте https://vk.com/public18164396 (видео отзывы, статьи и другое)
Приходите к нам на массаж!! Валентин Денисов-Мельников и Юлия - известные массажисты, телесные терапевты, медицинские психологи.