- Потому, что в этих случаях ты "сломал" развитие нормальной саногенетической биомеханической реакции. Формирование оптимального двигательного стереотипа происходит поэтапно, шаг за шагом. А ты сразу бросаешь человека в конечный (восстанавливаешь полный объем движения во всех ПДС). И т.к. организм еще к этому не готов, еще "не залечил" проблемные места, то начинается новое обострение, и весь процесс начинается с самого начала. В таких случаях функциональный мышечный блок является желательным и снимать его нельзя.
А вот разобраться с тем, когда стоит вмешиваться и как, а когда нет - это целая наука вертеброневрология.
- Да, скорее всего, так, доктор. Я тоже начинал подумывать про это, и теперь я подвожу больных к мануалке постепенно, не выкладывая весь свой арсенал манипуляций на человека.
- Что касается техник прямого воздействия на ПДС (манипуляции и даже мобилизации), то я от них давно отказался. Оставляю их более смелым. Того же эффекта можно достичь массажем и мягкими техниками, которые в разы (или даже на порядки?) безопаснее.
Я заметил, что мануальная терапия движется именно в этом направлении. Вспомним: сначала были популярны избиения по методу Касьяна, затем рычаговые манипуляции и мобилизации, затем даже Левит обратился к мягким техникам. Теперь широко распространяются остеопатические техники, где амплитуда движений - миллиметры, а пациент может и не почувствовать, что именно с ним делают. Чего стоит например, Myofascial release или SCS? И ведь помогает. При том, что у SCS, например, нет противопоказаний и нежелательных последствий.
- А вот по поводу последовательности массажа я хотел спросить:
1. Что ты делаешь спереди, делая шею? Там же нет ничего, что можно массировать, да и щитовидку страшно лишний раз трогать.
2.Массаж головы, я не делаю вообще, руки масляные, а волосы пачкать не хочется, и потом - в голове увязнуть можно, время жалко.
3. Стопы ты делаешь сзади всю? А спереди стопа не делается?
- Позволю с вами не согласиться. Первое - пассивные движения в суставах конечностей, вблизи которых делается массаж, проводятся с амплитудой, не превышающей болевой порог. То бишь простым языком с той амплитудой, с которой позволяет сам пациент, не вызывая боли и ни в коем случае не форсируя движения в суставе в попытке сразу восстановить амплитуду до нормальной. Если мышцы вокруг сустава массируются, то сам сустав должен двигаться - это признается во многих руководствах по массажу.
По поводу тракционных движений - после обработки определенного участка (поглаживание, растирание, выжимание и т.д.) обязательно заканчиваю тракцией в виде разнонаправленной тяги либо кистями, либо предплечьями на спине (мягко в такт с дыханием на выдохе). На конечностях вытяжение с потряхиванием - это намного повышает массажный эффект и во многом предотвращает обострение, а не вызывает его. Не положено массажисту выполнять манипуляции, так и без них вполне можно обойтись. Понимая и чувствуя, что ты делаешь, мануальные воздействия не страшны.
- Вы правы. Пассивные движения не имеют противопоказаний. В пределах физиологического объема движений, без боли.
- Пусть специалисты по мануалке забросают меня камнями. В организме существуют компенсаторные механизмы. В ответ на формирование какой-то патологии образуются мышечные диспропорции. Для организма - это разумный ход, необходимый, расчитанный до мелочей, чтоб в сложившейся патологии продолжать еще долго функционировать. Но это начало замкнутого круга. Компенсаторные механизмы очень сложные и разумные и их нельзя одномоментным воздействием извне перестроить. И массажист должен настойчиво, но без грубостей поработать, чтоб вернуть организм на более ранние этапы компенсации и укрепить занятые позиции. А потом уже, если это необходимо - мануальная терапия. И крайне редко приходится после курса массажа отдавать пациента в руки мануального терапевта.
- Абсолютно с Вами согласен. Как Вы верно заметили, наша задача - помочь организму в борьбе с болезнью - улучшить трофику и т.д. Если мы бездумно начинаем "учить" организм, что ему делать, развитие процесса только запутывается и осложняется.
- Если ответная, саногенетическая реакция организма правильная и все протекает, как следует, то замкнутый круг не образуется. Двигательный стереотип проходит все необходимые этапы, и организм возвращается к норме.
Вмешательство в процесс требуется при осложнении саногенетической реакции.
- Хотелось бы заступиться за мануальные приемы: использую их в работе с 98 года и негатива практически ни одного случая не было. Зато эффективность превышает любые массажные методики.
Но после проведения приема, снимающего блок, очень желательно статической нагрузкой поднять тонус мышечного корсета, иначе (см. комментарий о вреде чрезмерного расслабления).
А в мануальную терапию шеи лезть без досконального знания проблемы и состояния ОДА опасно, даже врачу.
Опасности следующие:
- наличие участка гипермобильности. И даже длительное корсетирование не все вернет, т.к. связки восстанавливаются очень сложно.
- наличие костного выроста на "костяной петле" внутрь. При сильной ротации рискуете повредить позвоночную артерию.
- наличие частичного сращения позвонков, можете просто убить.
Это не всё, но думаю достаточно.
А мануалку менее всего рискованно применять на грудном отделе, крестцово-подвздошном сочленении, несколько аккуратнее на пояснице (легко не идет - не трогать!)
Методика ПИР также удобна для снятия гипертонуса некоторых мышц.
- Какими способами поднять тонус мышц? ПИР или при мне попросить клиента физ. зарядку делать?
- Есть в PNF техники "ритмической стабилизации" и "ритмической инициации".
ПИР - родственник упомянутых выше методов, но направлен на расслабление, а не на тонизирование.
Это будет парная зарядка. И для пациента и для тебя. Это не шутка.
- Не совсем зарядку, а как пишу статической нагрузкой, охватывающей все группу заинтересованных мышц. Например: сделали стандартную вертушку на пояснице, после проведения приема дайте некоторое время на ремиссию, затем верните пациента в положение мобилизации ротацией за колено, наклоните колено примерно на 45 град, затем создайте рукой давление на него как при проведении приёма, попросив пациента оказывать вам сопротивление. Пациент неподвижен. В таком противоборстве - 10-20 сек, усилие среднее. Принцип стальной ленты не использовать, т.к. усилие желательно распределить по длине.
- В конце попросить сделать вдох. И на выдохе плавно ослабить напряжение. Можно статическую нагрузку заменить короткими ритмическими движениями, как в калланетике. Но это уже мини спортзал для массажиста.
- Хочу добавить: даже если манипуляция выполнялась в одну сторону, укрепляющую нагрузку нужно давать в обе. И это не с курсов, из личных наработок скорее.
- Из личного опыта - о методике статического напряжения мышц, подвергшихся манипуляции либо мобилизации на пораженной стороне, мне говорили. Но когда на практике я начал применять этот метод, то в ответ получал резкую боль на стороне поражения, и пришлось отказаться от данного метода (боль чаще всего возникала при работе на поясничном отделе).
- А не приведет ли это к восстановлению функционального блока, с которым мы боролись?
- Ребята, работайте понежней, и не забывайте про постепенность. Начинайте с соединительно-тканного уровня, а там уже руки все подскажут сами.
- Про случай с возникновением болевого ситдрома сложно сказать, не видя конкретного примера. Я при выполнении приема постепенно усиливаю давление и предупреждаю пациента, чтобы при даже намеке на боль дал знать. При достижении заданного уровня усилия, перестаю наращивать давление. Отпускаю также постепенно. В практике почти не встречался с возникновением боли после правильно выполненной манипуляции.
Могу предположить, что боль возникает при создании усилия в слишком значительной ротации. Угол 45 град, который я указал в примере, примерное, эмпирическое значение. Его можно делать и меньше. Причем чем больше степень расфиксации, тем меньше поворот таза.
Касаемо вероятности восстановления функционального блока при этом приеме, то вероятность не выше, чем при обычных движениях человека в жизни. Самый распространенный вариант восстановления поясничных проблем - после манипуляции человек садится за руль и едет по неровной дороге.
Именно для снижения вероятности подобных событий и применяется тонизация мышц. Прием выполняется так, чтобы по возможности задействовались многораздельные и межостистые мышцы. Наблюдать, чтобы пациент поменьше работал ягодицей.
Конечно в активно-пассивных и пассивно-активных движениях многое, как и в мануальной терапии, зависит от того, насколько манипулятор чувствует пациента, представляет, что происходит..
Примеры. Лично для меня мануалка - последний довод, как пушки у королей, и произвожу только после основательного разогрева крупных мышц, ибо мое глубочайшее убеждение (и пусть меня осмеют мануалы чистой воды), что бороться с дефансом крупных мышц (в данном случае разгибателей спины) при приеме, направленном на суставной блок - опасно, так как борьба с крупными мышцами приводит к большим усилиям манипулятора, а следовательно риску травмы, не говоря уже о снижении точности движения.
Для разогрева наиболее удачной считаю стоунтерапию, причем как массаж, так и аппликацию. При массаже руками проблемного места стараюсь прочувствовать пространственную топографию напряженных участков.
Если пациент новый, то перед статической гимнастикой делаю динамическую (вертушка наоборот, пациент поворотом таза своим коленом отводит мою руку). Коллега правильно заметил, это нехилая зарядка для массажиста, особенно, если пациент мощный. Движение по 10 - 15 раз в каждую сторону. Амплитуда 50 -максимум 70% от амплитуды мобилизации. 70% - для гибких с длинной талией.
После динамической нагрузки вероятность возвращения блока практически исключена, динамика активизирует трофику, разогревает в таких глубинах, куда никакой техникой массажа не добраться.
Бывает, что при выполнении динамической нагрузки "постукивает" немедленно снизить амплитуду движений до угла, при котором явление исчезнет. Статику - при таком же или меньшем повороте. Затем – статика.
- Коллега рекомендовал после снятия функциональных мышечных блоков в целью профилактики корсетировать пациента матерчатой лентой по методу доктора С.С. Пшика. По возвращению домой можно снять.
- Не поделитесь подробностями метода? Конечно, корсетирование я представляю. Но какая лента по ширине, чем метод отличается от очевидного бинтования или стандартного корсета?
- Самое интересное ,что прострелы и радикулиты после массажа с мануальной терапией наступают не сразу же после процедуры, а второй или третий день, корсет уже снят будет давно.
- С помощью корсета мы даем организму время для формирования адекватного двигательного стереотипа.
Выскажу свое понимание указанной проблемы.
Если после мануальной терапии
человеку стало легче, значит, мы сняли патологическую мышечно-тоническую реакцию. Но проблема в ПДС осталась и требует мышечного тонуса, но адекватного. Если в этот момент человека отпустить без корсета, то пораженный ПДС останется незащищенным, травмируется и это вызовет новое обострение.
Если корсетировать - то сначала движение в этом ПДС ограничит корсет, а потом подключатся и мышцы.
Все просто. Простыню разрезают вдоль на полосы шириной 15 см. Сшивают в одну ленту.
После процедуры пациента просят встать на четвереньки, слегка прогнуть спину, сделать выдох и в этом положении бинтуют, начиная с талии, захватывая гребни таза и нижние ребра.
Такой корсет с одной стороны, предохраняет позвоночник от лишних движений, а с другой - не исключает движения полностью.
В остром состоянии пациента бинтуют утром в постели, перед вставанием и снимают бинт на ночь.
- Я делаю проще, фиксирую больного сложенной по длине простыней, ширина зависит от величины самого пациента.
- Это "пожарный" метод, если нет готовой ленты. Но лента держит лучше и не распускается.
- А никак не избежите, рано или поздно случится обострение даже у самых лучших мануальщиков. Мануальная терапия должна быть абсолютно безболезненна, рентгенобследование обязательно, врач должен владеть навыками неврологического осмотра.
- А что Вы собственно понимаете под мануальной терапией?
- Конечно, трастовые манипуляции.
- Ответ ошибочный. Мануальная терапия - гораздо более широкое понятие, чем просто манипуляции. Хотелось бы, чтобы пациенты, наконец, поняли, что мануальные терапевты меньше всего занимаются тем, что кого-то вправляют, ломают, крутят и т.д.
- Бинтование не исключает движение, оно их ограничивает.
- Мануальная терапия - не профилактический способ лечения! Это насильственное сопоставление суставных поверхностей без устранения причины возникновения функционального блока! Если блок образовался, значит, это организму для чего-то надо. Другое дело, что по ряду причин, в основном рефлекторным, он остается иногда. Тогда нужно его устранить, но на самом деле очень сложно провести различие между саногенным функциональным блоком и патогенным. Как метод лечения мануальная терапия очень хороша и крайне необходимый метод лечения (специалистов только мало), но вы же не проводите реанимацию постоянно и профилактически.
- Почему мануальную терапию, как метод снятия блоков, нельзя рассматривать как профилактику болевых синдромов?
- Функциональные блоки всегда вторичны. Определить саногенный это блок или патологический - невозможно.
из практики остеопатии тяги от блока всегда! идут в другое место. Почти всегда после устранения этих тяг, функциональный блок разрешается. Устранение всех блоков подряд приводит к патологической нестабильности и гипермобильности, после чего боль возникает после каждого чиха.
Применение методик, приводящих к пассивному смещению суставных поверхностей в качестве профилактического лечения (трастовые манипуляции, тайский массаж, юмейхотерпапия, жесткий массаж и т.п.) считаю недопустимым.
В то же время эти методы (особенно после специфической диагностики блока) являются высокоэффективными способами рефлекторной работы в остром, подостром периоде. При хронике их ценность в том, что они снимают органические фиксации, мешающие самостоятельному разрешению блока, чисто механически, в основном за счет разрыва соединительной ткани (фиброзиты, капсулиты). Однако при избыточном применении это также может приводить к гипермобильности и нестабильности.
- Хотя можно использовать термографию, прикладную кинезиологию (тестирование и статико-динамическое исследование по Васильевой Л.Ф.), остеопатические методы диалога с тканью.
Для остальных - я постоянно высказываюсь к осуществлению принципа - место актуальных жалоб лечить в самую последнюю очередь или через 2-3 сеанса. Почти всегда шейный отдел освобождается, если отработать таз и поясницу и нижне-грудной отдел; грудной - если отработать шейный и поясничный отделы, и таз; для поясничного отдела - шея, грудная клетка, таз. Для всех отделов актуальна работа с ключевыми зонами позвоночника и конечностями.
Еще Веселовский предупреждал от сноса всех блоков подряд, Чикуров также указывает, что невозможно продиагностировать отличие саногенного блока от патогенного в месте актуальных жалоб (сейчас есть такая диагностика), в западной трастовой остеопатии проводится принцип одной - трех манипуляций.
Массаж в Москве http://www.krasotulya.ru/news/detail.php?ID=2449
Массаж в СПб http://www.krasotulya.ru/news/detail.php?ID=1373
Наша группа ВКонтакте https://vk.com/public18164396 (видео отзывы, статьи и другое)
Приходите к нам на массаж!! Валентин Денисов-Мельников и Юлия - известные массажисты, телесные терапевты, медицинские психологи.